『원광대학교 치과대학병원 발전기금 후원신청서』

◉ 후원자

성명(기관)		주민등록번호 (사업자등록번호)			생 일	(음,양)
자택(기관)주소	(우 )
전화			H.P		소속기관
근무처전화				부서 및 직위

◉ 구분

동문	대학(원) 학(부)전공 학번 졸업 년
직원	성명 : 부서: 교번:
일반		업소
기업체(기관)		단체

◉ 기탁금 및 방법

기탁(약정)액	일금 원정(￦ 원정)
일시기탁	20 년 월 일 (기탁 · 기탁예정)
사용용도

◉ 참여종류□

자동이체 (CMS)	기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ( 년 / 회)
	약정금액 : □매월50,000원 □매월100,000원 □매월250,000원 □기타( 원)
	( ) 은행/금고	계좌번호
	결제일(택일) : □22일 □25일	예금주성명
무통장입금	□ 국민은행 822601-00-000416 예금주 : 조혜원(치과병원발전기금) ※ 위 계좌로 입금 후 전화(063-859-2977/2906)주시면 감사하겠습니다.

본 병원에서는 개인정보보호법과 관련하여 발전기금 기탁자의 성명, 주소, 주민등록번호, 직장명, 전화번

호 등을 기금기탁 관리 및 기부금 영수증 발급자료로 활용하고자 합니다.

※ 상기 개인정보 수집, 이용목적에 동의하십니까?    O 예   O 아니오

본인은 상기 금액을 발전기금로 기탁(약정)합니다.

20     년      월      일

성  명 :                □

※ 연락처 : 원광대학교치과대학병원 행정부 ☏ (063) 859-2977, 2906 / FAX : 857-4002